{"id":18224,"date":"2018-10-10T16:44:44","date_gmt":"2018-10-10T14:44:44","guid":{"rendered":"https:\/\/www.aimar.eu\/?page_id=18224"},"modified":"2021-03-12T17:15:00","modified_gmt":"2021-03-12T16:15:00","slug":"le-mar","status":"publish","type":"page","link":"https:\/\/www.aimar.eu\/en\/le-mar\/","title":{"rendered":"Le MAR"},"content":{"rendered":"<div id=\"cmsmasters_row_jwq6wsq95v\" class=\"cmsmasters_row cmsmasters_color_scheme_default cmsmasters_row_top_default cmsmasters_row_bot_default cmsmasters_row_boxed\">\n<div class=\"cmsmasters_row_outer_parent\">\n<div class=\"cmsmasters_row_outer\">\n<div class=\"cmsmasters_row_inner\">\n<div class=\"cmsmasters_row_margin\">\n<div id=\"cmsmasters_column_p9s9igeixr\" class=\"cmsmasters_column one_first\">\n<div class=\"cmsmasters_column_inner\"><div id=\"cmsmasters_heading_mmaookzcie\" class=\"cmsmasters_heading_wrap cmsmasters_heading_align_center\">\n\t<h1 class=\"cmsmasters_heading\">Le Malformazioni Anorettali (MAR)<\/h1>\n<\/div>\n<\/div><\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<div id=\"cmsmasters_row_s9lo2pmxsd\" class=\"cmsmasters_row cmsmasters_color_scheme_default cmsmasters_row_top_default cmsmasters_row_bot_default cmsmasters_row_boxed\">\n<div class=\"cmsmasters_row_outer_parent\">\n<div class=\"cmsmasters_row_outer\">\n<div class=\"cmsmasters_row_inner\">\n<div class=\"cmsmasters_row_margin\">\n<div id=\"cmsmasters_column_9e0n6m6in\" class=\"cmsmasters_column two_third\">\n<div class=\"cmsmasters_column_inner\"><div class=\"cmsmasters_text\">\n<p style=\"text-align: justify;\"><a class=\"_ps2id\" href=\"#Cenni\" data-ps2id-offset=\"\">Cenni di embriologia<\/a><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><a class=\"_ps2id\" href=\"#incid\" data-ps2id-offset=\"\">Incidenza e forme cliniche<\/a><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><a class=\"_ps2id\" href=\"#malf\" data-ps2id-offset=\"\">Malformazioni associate<\/a><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><a class=\"_ps2id\" href=\"#Diag\" data-ps2id-offset=\"\">Diagnosi delle MAR<\/a><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><a class=\"_ps2id\" href=\"#Classificazioni delle MAR\" data-ps2id-offset=\"\">Classificazioni delle MAR<\/a><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><a class=\"_ps2id\" href=\"#Come si trattano le MAR\" data-ps2id-offset=\"\">Come si trattano le MAR<\/a><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><a class=\"_ps2id\" href=\"#La colostomia\" data-ps2id-offset=\"\">La colostomia<\/a><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><a class=\"_ps2id\" href=\"#L\u2019intervento di anorettoplastica\" data-ps2id-offset=\"\">L\u2019intervento di anorettoplastica<\/a><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><a class=\"_ps2id\" href=\"#Prognosi funzionale\" data-ps2id-offset=\"\">Prognosi funzionale<\/a><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><a class=\"_ps2id\" href=\"#Calibrazioni anali\" data-ps2id-offset=\"\">Le calibrazioni anali<\/a><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><a class=\"_ps2id\" href=\"#Possibili problemi correlati alle MAR\" data-ps2id-offset=\"\">Possibili problemi correlati alle MAR<\/a><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><a class=\"_ps2id\" href=\"#Conclusioni\" data-ps2id-offset=\"\">Conclusioni<\/a><\/p>\n<h2 class=\"plugin-title\" style=\"text-align: justify;\"><a id=\"Cenni\"><\/a><\/h2>\n<h2 style=\"text-align: justify;\">Cenni di embriologia<\/h2>\n<p style=\"text-align: justify;\">Le MAR sono malformazioni congenite che si sviluppano intorno alla 6a &#8211; 10a settimana di vita embrionale, in seguito ad arresto e\/o alterazione nel normale processo di sviluppo e suddivisione della cloaca, la struttura dell\u2019embrione da cui traggono origine l&#8217;ultimo tratto dell\u2019apparato intestinale (ano-retto) ed i vicini apparato urinario (vescica-uretra) e genitale (vagina-utero). A seconda della precocit\u00e0 e della gravit\u00e0 di queste alterazioni si verificheranno anomalie :<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>nello sviluppo del retto, che non &#8221; scender\u00e0 &#8221; sino a raggiungere il suo naturale sbocco a livello della cute del perineo (cos\u00ec \u00e8 chiamata quell\u2019area anatomica costituita dai tessuti che chiudono in basso il bacino e quindi la cavit\u00e0 addominale, in particolare l\u2019area compresa fra ano e scroto nel maschio e ano e vagina nella femmina) ma si arrester\u00e0 a fondo cieco ad una distanza pi\u00f9 o meno grande dalla sede naturale dell\u2019ano ( agenesia anorettale ) ;<\/li>\n<li>nella separazione del retto dalle strutture vicine : in alcuni casi potranno cio\u00e8 rimanere degli anormali, sottili passaggi , definiti &#8220;fistole &#8220;, tra l\u2019estremit\u00e0 a fondo cieco del retto ed uno degli organi a questo vicini, quali la vescica, l\u2019uretra, la vagina od il<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Le cause che possono determinare una MAR sono ancora sconosciute; non sembrano legate all&#8217;et\u00e0 della madre o a fattori razziali o ereditari. Una cosa \u00e8 certa: i genitori non devono assolutamente sentirsi responsabili della MAR. Non vi \u00e8 infatti alcun dato che provi come questa derivi da eventi accaduti nel corso del concepimento o della gravidanza; si tratta esclusivamente di un\u2019alterazione nel complesso fenomeno dell\u2019evoluzione dell\u2019embrione.<\/p>\n<h2 style=\"text-align: justify;\"><a id=\"incid\"><\/a><\/h2>\n<h2 style=\"text-align: justify;\">Incidenza e forme cliniche<\/h2>\n<p style=\"text-align: justify;\">Le MAR sono tra le pi\u00f9 comuni malformazioni congenite. Hanno un&#8217;incidenza stimata pari ad 1 nuovo caso ogni 4000 nati vivi; colpiscono poco pi\u00f9 frequentemente i maschi: 57% contro il 43% delle femmine.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Oggigiorno, non si pu\u00f2 pi\u00f9 generalizzare classificando le malformazioni anorettali nelle tradizionali categorie di alte, intermedie e basse. La classificazione pi\u00f9 utilizzata \u00e8 quella anatomica a seconda di dove termina la fistola e che ha un valore squisitamente clinico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">E\u2019 merito del Dott. Alberto Pe\u00f1a, chirurgo che negli anni \u201980 alla luce di nuovi studi anatomofunzionali della regione anale ide\u00f2 un nuovo tipo di intervento correttivo, aver sottolineato come quanto sia veramente importante per classificare una MAR la residua funzionalit\u00e0 delle strutture muscolari e la loro specifica possibilit\u00e0 di garantire la continenza (il controllo volontario della defecazione), evidenziando come le MAR costituiscano uno spettro di malformazioni, dalle pi\u00f9 semplici alle pi\u00f9 complesse. Ad un estremo dello spettro si trovano le malformazioni con prognosi migliori, dove in linea di massima esiste una muscolatura ben formata e pressoch\u00e9 normale; all\u2019estremo opposto, cio\u00e8 nelle malformazioni pi\u00f9 complesse, \u00e8 pi\u00f9 facile trovare un &#8220;imbuto&#8221; muscolare gravemente alterato, cui spesso si associano difetti neurologici, soprattutto se accompagnati da malformazioni dell\u2019osso sacro.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Sembra infatti esistere una correlazione diretta tra grado di malformazione sacrale e deficit neurologico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><a id=\"malf\"><\/a><\/p>\n<h2 style=\"text-align: justify;\">Malformazioni associate<\/h2>\n<p style=\"text-align: justify;\">Nella vita dell\u2019embrione il periodo in cui pi\u00f9 attivo \u00e8 lo sviluppo di nuovi organi \u00e8 quello compreso fra le 4 e le 6 settimane di gestazione, quello appunto in cui si sviluppano le MAR. Ci\u00f2 spiega l&#8217;alta incidenza di anomalie che si possono associare a quelle anorettali solitamente di gravit\u00e0 tanto maggiore quanto pi\u00f9 grave \u00e8 la MAR e che talvolta possono avere gravi ripercussioni su importanti apparati quali quello urinario, cardiaco o nervoso centrale.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Le alterazioni dell&#8217; apparato genito-urinario sono quelle pi\u00f9 frequentemente associate alle MAR. Come si \u00e8 detto, la loro gravit\u00e0 \u00e8 correlata al livello della MAR: lieve nelle forme pi\u00f9 semplici, importante in quelle forme pi\u00f9 complesse<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A carico dello scheletro sono diverse le anomalie riscontrate, sebbene con un&#8217;incidenza variabile e sporadica. Le anomalie vertebrali sono frequenti soprattutto nelle MAR pi\u00f9 complesse. Il difetto pu\u00f2 interessare i diversi segmenti della colonna cervicale, dorsale e lombare.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">A livello del sistema nervoso, \u00e8 quello periferico ad essere pi\u00f9 frequentemente coinvolto, ed in particolare il midollo spinale. Nel 25% dei bambini con MAR, il midollo si presenta &#8220;ancorato&#8221; (tethered cord) sul fondo del sacco che lo contiene e con la crescita del bambino e lo stiramento delle radici nervose pu\u00f2 produrre dei deficit sensitivi e motori.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Le anomalie associate all\u2019apparato digerente sono meno frequenti rispetto a quelle dei precedenti apparati, con un&#8217;incidenza del 10%; si tratta solitamente di malformazioni dell\u2019esofago (atresia esofagea).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">L&#8217;incidenza delle cardiopatie congenite associate alle MAR \u00e8 del 9%, senza differenze tra forme semplici e complesse.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><a id=\"Diag\"><\/a><\/p>\n<h2 style=\"text-align: justify;\">Diagnosi delle MAR<\/h2>\n<p style=\"text-align: justify;\">Nelle MAR non si pu\u00f2 parlare di una sintomatologia caratteristica in quanto la diagnosi viene fatta di solito al momento della prima ispezione generale del neonato. Nella sua forma pi\u00f9 comune il quadro \u00e8 caratterizzato da assenza dell&#8217;orifizio anale con assenza pi\u00f9 o meno estesa dell\u2019ano o del retto, che si arresta a fondo cieco a varia distanza dal piano perineale.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La fossetta anale \u00e8, di solito, assente; talvolta nel punto in cui dovrebbe trovarsi l&#8217;ano \u00e8 presente una piccola depressione. Le forme pi\u00f9 semplici nella femmina e talvolta nel maschio possono sfuggire ad un esame obiettivo non accurato : l\u2019unico segno evidente pu\u00f2 essere un orifizio anale &#8220;anteriorizzato&#8221;, cio\u00e8 posizionato pi\u00f9 in avanti rispetto al normale.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Una volta accertata l\u2019esistenza di una MAR il problema diagnostico essenziale consiste nello stabilire la gravit\u00e0 della malformazione. A questo scopo si pu\u00f2 ricorrere ad una <em>radiografia (invertogramma <\/em>) effettuata con il neonato tenuto a testa in gi\u00f9, eseguita a 12-36 ore dalla nascita per consentire all&#8217;aria deglutita di raggiungere il retto ed evidenziarne la posizione.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Pi\u00f9 recentemente questo esame \u00e8 stato integrato dalla Risonanza Magnetica Nucleare, che consentono di valutare se esistano o meno malformazioni del midollo spinale, talvolta associate alle MAR. La loro esecuzione richiede l\u2019assoluta immobilit\u00e0 dei pazienti per cui spesso \u00e8 necessario ricorrere ad una sedazione o all\u2019anestesia generale.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><a id=\"Classificazioni delle MAR\"><\/a><\/p>\n<h2 style=\"text-align: justify;\">Classificazioni delle MAR<\/h2>\n<p style=\"text-align: justify;\">Le malformazioni anorettali hanno un\u2019incidenza di 1 bambino nato ogni 4000 neonati, con una maggiore preponderanza maschile di quella femminile. La malformazione pi\u00f9 comune nelle femmine \u00e8 rappresentata dalla fistola rettovestibolare seguita dalla fistola rettoperineale.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Contrariamente a ci\u00f2 che viene pubblicato in letteratura, \u00e8 raro che si presentino dei casi di bambine che nascono con fistola rettovaginale. La maggior parte delle fistole rettovaginale riportati in letteratura sono probabilmente dei casi di cloaca o di fistole rettovestibolari mal diagnosticate e quindi, la terza malformazione che si presenta nelle femmine \u00e8 la cloaca persistente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La malformazione pi\u00f9 frequente nei maschi \u00e8 data dalla fistola rettouretrale, seguita dalla fistola rettoperineale. La fistola al collo della vescica, nei maschi, rappresenta il 10% dell\u2019intero gruppo di malformazioni. L\u2019ano imperforato senza fistola sia nei maschi che nelle femmine \u00e8 poco comune e rappresenta solo il 5% dell\u2019intero gruppo di malformazioni.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Il rischio stimato di avere un secondo figlio con una malformazione anorettale \u00e8 circa l\u20191% e quattro volte maggiore se il primo figlio \u00e8 una bambina nata con fistola rettoperineale.<\/p>\n<h3 style=\"text-align: justify;\">Classificazione:<\/h3>\n<p style=\"text-align: justify;\"><a href=\"https:\/\/www.aimar.eu\/wp-content\/uploads\/2018\/10\/classificazione-e1540814000564.jpeg\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" class=\"alignnone wp-image-18422 size-full\" src=\"https:\/\/www.aimar.eu\/wp-content\/uploads\/2018\/10\/classificazione-e1540814000564.jpeg\" alt=\"\" width=\"400\" height=\"446\" \/><\/a><\/p>\n<h3 style=\"text-align: justify;\"><strong>Maschio<\/strong><\/h3>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Fistola (cutanea ) Perineale<\/strong> &#8211; Questo tipo di malformazione \u00e8 anche conosciuto come malformazione imperforato. Il retto \u00e8 collocato all\u2019interno della maggior parte sfinteriali. Solo l\u2019ultima parte del retto \u00e8 collocato anteriormente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><a href=\"https:\/\/www.aimar.eu\/wp-content\/uploads\/2018\/10\/FistolaPerineale.jpg\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" class=\"alignnone wp-image-18410 size-full\" src=\"https:\/\/www.aimar.eu\/wp-content\/uploads\/2018\/10\/FistolaPerineale.jpg\" alt=\"Fistola perineale\" width=\"1920\" height=\"1286\" srcset=\"https:\/\/www.aimar.eu\/wp-content\/uploads\/2018\/10\/FistolaPerineale.jpg 1920w, https:\/\/www.aimar.eu\/wp-content\/uploads\/2018\/10\/FistolaPerineale-300x201.jpg 300w, https:\/\/www.aimar.eu\/wp-content\/uploads\/2018\/10\/FistolaPerineale-768x514.jpg 768w, https:\/\/www.aimar.eu\/wp-content\/uploads\/2018\/10\/FistolaPerineale-1024x686.jpg 1024w, https:\/\/www.aimar.eu\/wp-content\/uploads\/2018\/10\/FistolaPerineale-580x388.jpg 580w, https:\/\/www.aimar.eu\/wp-content\/uploads\/2018\/10\/FistolaPerineale-860x576.jpg 860w, https:\/\/www.aimar.eu\/wp-content\/uploads\/2018\/10\/FistolaPerineale-1160x777.jpg 1160w\" sizes=\"auto, (max-width: 1920px) 100vw, 1920px\" \/><\/a><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Fistola Rettouretrale &#8211;\u00a0<\/strong>Questa \u00e8 la malformazione pi\u00f9 frequente nei maschi<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><a href=\"https:\/\/www.aimar.eu\/wp-content\/uploads\/2018\/10\/Fistola_Rettouretrale.jpg\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" class=\"alignnone wp-image-18409 size-full\" src=\"https:\/\/www.aimar.eu\/wp-content\/uploads\/2018\/10\/Fistola_Rettouretrale.jpg\" alt=\"\" width=\"1920\" height=\"1286\" srcset=\"https:\/\/www.aimar.eu\/wp-content\/uploads\/2018\/10\/Fistola_Rettouretrale.jpg 1920w, https:\/\/www.aimar.eu\/wp-content\/uploads\/2018\/10\/Fistola_Rettouretrale-300x201.jpg 300w, https:\/\/www.aimar.eu\/wp-content\/uploads\/2018\/10\/Fistola_Rettouretrale-768x514.jpg 768w, https:\/\/www.aimar.eu\/wp-content\/uploads\/2018\/10\/Fistola_Rettouretrale-1024x686.jpg 1024w, https:\/\/www.aimar.eu\/wp-content\/uploads\/2018\/10\/Fistola_Rettouretrale-580x388.jpg 580w, https:\/\/www.aimar.eu\/wp-content\/uploads\/2018\/10\/Fistola_Rettouretrale-860x576.jpg 860w, https:\/\/www.aimar.eu\/wp-content\/uploads\/2018\/10\/Fistola_Rettouretrale-1160x777.jpg 1160w\" sizes=\"auto, (max-width: 1920px) 100vw, 1920px\" \/><\/a><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><a href=\"https:\/\/www.aimar.eu\/wp-content\/uploads\/2018\/10\/Fistola_RettoProstatica.jpg\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" class=\"alignnone wp-image-18408 size-full\" src=\"https:\/\/www.aimar.eu\/wp-content\/uploads\/2018\/10\/Fistola_RettoProstatica.jpg\" alt=\"\" width=\"1920\" height=\"1286\" srcset=\"https:\/\/www.aimar.eu\/wp-content\/uploads\/2018\/10\/Fistola_RettoProstatica.jpg 1920w, https:\/\/www.aimar.eu\/wp-content\/uploads\/2018\/10\/Fistola_RettoProstatica-300x201.jpg 300w, https:\/\/www.aimar.eu\/wp-content\/uploads\/2018\/10\/Fistola_RettoProstatica-768x514.jpg 768w, https:\/\/www.aimar.eu\/wp-content\/uploads\/2018\/10\/Fistola_RettoProstatica-1024x686.jpg 1024w, https:\/\/www.aimar.eu\/wp-content\/uploads\/2018\/10\/Fistola_RettoProstatica-580x388.jpg 580w, https:\/\/www.aimar.eu\/wp-content\/uploads\/2018\/10\/Fistola_RettoProstatica-860x576.jpg 860w, https:\/\/www.aimar.eu\/wp-content\/uploads\/2018\/10\/Fistola_RettoProstatica-1160x777.jpg 1160w\" sizes=\"auto, (max-width: 1920px) 100vw, 1920px\" \/><\/a><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">In queste malformazioni il retto potrebbe comunicare con la parte pi\u00f9 bassa dell\u2019uretra (fistola bulbare) o con la parte pi\u00f9 alta dell\u2019uretra (fistola prostatica). Immediatamente sopra la fistola il retto e l\u2019uretra condividono una parete comune. I pazienti con fistola rettouretrale di solito hanno un sacro normale e un perineo \u201cdi buon aspetto\u201d che ha un solco in mezzo ai glutei ben visivo. I pazienti con fistola rettoprostatica tendono ad avere un\u2019incidenza maggiore di un sacro anormale con un perineo piatto.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Fistola al collo della vescica &#8211;\u00a0<\/strong>In queste malformazioni il retto comunica con il tratto urinario a livello del collo vescicale. Il muscolo levatore, il complesso muscolare e le fibre parasagittali sono spesso poco sviluppati. Il sacro \u00e8 spesso deformato o assente. L\u2019intera pelvi sembra essere poco sviluppata. Di solito il perineo \u00e8 piatto. Per tutte queste ragioni la prognosi funzionale (incontinenza fecale) \u00e8 minima.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><a href=\"https:\/\/www.aimar.eu\/wp-content\/uploads\/2018\/10\/fistolaColloVescicaF.jpg\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" class=\"alignnone wp-image-18420 size-full\" src=\"https:\/\/www.aimar.eu\/wp-content\/uploads\/2018\/10\/fistolaColloVescicaF.jpg\" alt=\"\" width=\"1920\" height=\"1285\" srcset=\"https:\/\/www.aimar.eu\/wp-content\/uploads\/2018\/10\/fistolaColloVescicaF.jpg 1920w, https:\/\/www.aimar.eu\/wp-content\/uploads\/2018\/10\/fistolaColloVescicaF-300x201.jpg 300w, https:\/\/www.aimar.eu\/wp-content\/uploads\/2018\/10\/fistolaColloVescicaF-768x514.jpg 768w, https:\/\/www.aimar.eu\/wp-content\/uploads\/2018\/10\/fistolaColloVescicaF-1024x685.jpg 1024w, https:\/\/www.aimar.eu\/wp-content\/uploads\/2018\/10\/fistolaColloVescicaF-580x388.jpg 580w, https:\/\/www.aimar.eu\/wp-content\/uploads\/2018\/10\/fistolaColloVescicaF-860x576.jpg 860w, https:\/\/www.aimar.eu\/wp-content\/uploads\/2018\/10\/fistolaColloVescicaF-1160x776.jpg 1160w\" sizes=\"auto, (max-width: 1920px) 100vw, 1920px\" \/><\/a><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Ano Imperforato senza fistola &#8211;\u00a0<\/strong>In questi casi il retto finisce a fondo cieco e di solito si situa allo stesso livello di una fistola bulbare rettouretrale. Il sacro e i meccanismi sfinteriali di solito sono normali e quindi questi bambini hanno una buona prognosi. Questa \u00e8 una malformazione frequente che si associa alla Sindrome Down.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Atresia Rettale &#8211;\u00a0<\/strong>Questa \u00e8 una malformazione molto inusuale che ha un\u2019incidenza solo dell\u20191% dei casi. Questi sono gli unici pazienti con ano imperforato che nascono con un canale anale normale. Esternamente l\u2019ano appare normale e spesso la malformazione viene riconosciuta durante un tentativo di prendere la temperatura rettale o dopo una sintomatologia di un\u2019ostruzione intestinale bassa. La parte alta cieca del retto \u00e8 di solito situata molto vicino al canale anale; il sacro \u00e8 normale e i meccanismi sfinteriali sono eccellenti, quindi la prognosi \u00e8 buona.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><div id=\"cmsmasters_divider_apw9ldd58d\" class=\"cmsmasters_divider cmsmasters_divider_width_long cmsmasters_divider_pos_center\"><\/div>\n<h3 style=\"text-align: justify;\"><strong>Femmine<\/strong><\/h3>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Fistola Perineale<\/strong>\u00a0&#8211; Questa malformazione \u00e8 equivalente alla fistola perineale descritta nel maschio. Il retto e la vagina sono ben separati, il meccanismo sfinteriale \u00e8 molto buono e quindi anche la prognosi \u00e8 buona.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-18416\" src=\"https:\/\/www.aimar.eu\/wp-content\/uploads\/2018\/10\/FistolaPerinealeF.jpg\" alt=\"\" width=\"1920\" height=\"1285\" srcset=\"https:\/\/www.aimar.eu\/wp-content\/uploads\/2018\/10\/FistolaPerinealeF.jpg 1920w, https:\/\/www.aimar.eu\/wp-content\/uploads\/2018\/10\/FistolaPerinealeF-300x201.jpg 300w, https:\/\/www.aimar.eu\/wp-content\/uploads\/2018\/10\/FistolaPerinealeF-768x514.jpg 768w, https:\/\/www.aimar.eu\/wp-content\/uploads\/2018\/10\/FistolaPerinealeF-1024x685.jpg 1024w, https:\/\/www.aimar.eu\/wp-content\/uploads\/2018\/10\/FistolaPerinealeF-580x388.jpg 580w, https:\/\/www.aimar.eu\/wp-content\/uploads\/2018\/10\/FistolaPerinealeF-860x576.jpg 860w, https:\/\/www.aimar.eu\/wp-content\/uploads\/2018\/10\/FistolaPerinealeF-1160x776.jpg 1160w\" sizes=\"auto, (max-width: 1920px) 100vw, 1920px\" \/><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Fistola vestibolare<\/strong> &#8211; Questa \u00e8 la malformazione pi\u00f9 frequente vista nelle bambine. La sua prognosi \u00e8 eccellente, ma sfortunatamente \u00e8 anche la malformazione pi\u00f9 frequente che presenta un\u2019incidenza di operazione eseguita male. L\u2019intestino si apre nel vestibolo dei genitali femminili posteriormente all\u2019imene. La caratteristica anatomica di questa malformazione \u00e8 che immediatamente sopra la fistola il retto e la vagina condividono una parete molto sottile. Queste bambine di solito hanno una buona muscolatura e un sacro normale. Spesso una diagnosi di fistola rettovaginale viene erroneamente effettuata a bambine nate con fistola rettovestibolare.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><a href=\"https:\/\/www.aimar.eu\/wp-content\/uploads\/2018\/10\/FistolaVestibulareF.jpg\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" class=\"alignnone wp-image-18417 size-full\" src=\"https:\/\/www.aimar.eu\/wp-content\/uploads\/2018\/10\/FistolaVestibulareF.jpg\" alt=\"\" width=\"1920\" height=\"1285\" srcset=\"https:\/\/www.aimar.eu\/wp-content\/uploads\/2018\/10\/FistolaVestibulareF.jpg 1920w, https:\/\/www.aimar.eu\/wp-content\/uploads\/2018\/10\/FistolaVestibulareF-300x201.jpg 300w, https:\/\/www.aimar.eu\/wp-content\/uploads\/2018\/10\/FistolaVestibulareF-768x514.jpg 768w, https:\/\/www.aimar.eu\/wp-content\/uploads\/2018\/10\/FistolaVestibulareF-1024x685.jpg 1024w, https:\/\/www.aimar.eu\/wp-content\/uploads\/2018\/10\/FistolaVestibulareF-580x388.jpg 580w, https:\/\/www.aimar.eu\/wp-content\/uploads\/2018\/10\/FistolaVestibulareF-860x576.jpg 860w, https:\/\/www.aimar.eu\/wp-content\/uploads\/2018\/10\/FistolaVestibulareF-1160x776.jpg 1160w\" sizes=\"auto, (max-width: 1920px) 100vw, 1920px\" \/><\/a><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><strong>Cloaca- &#8211;<\/strong>La cloaca rappresenta la forma pi\u00f9 grave di MAR: \u00e8 praticamente esclusiva del sesso femminile, e anch\u2019essa \u00e8 considerata uno spettro malformativo all\u2019interno delle malformazioni anorettali. Cos\u00ec come per le MAR la sua origine \u00e8 sconosciuta. Una cloaca persistente \u00e8 rappresentata dalla confluenza del retto, vagina e uretra in un singolo canale comune. La vagina e il retto condividono una parete comune cos\u00ec come il tratto urinario e la vagina. Le cloache hanno un\u2019incidenza di 1 ogni 20.000 bambine nate. Recentemente, lo stesso Dott. A. Pe\u00f1a ha sviluppato una modifica tecnica all\u2019intervento correttivo, denominata Total Urogenital Mobilization. Questa ne \u00e8 sostanzialmente una semplificazione applicabile alle forme pi\u00f9 semplici di cloaca, che richiedono una ricostruzione anatomica pi\u00f9 limitata. Alla nascita \u00e8 naturalmente obbligatoria la colostomia (talvolta pu\u00f2 essere necessaria anche una vaginostomia e\/o una derivazione urinaria esterna); un\u2019attenta analisi dell\u2019addome pu\u00f2 anche rivelare una massa addominale che pu\u00f2 rappresentare una vagina distesa (idrocolpo).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-18418\" src=\"https:\/\/www.aimar.eu\/wp-content\/uploads\/2018\/10\/CloacaCanaleComune.Inf3F.jpg\" alt=\"\" width=\"1920\" height=\"1285\" srcset=\"https:\/\/www.aimar.eu\/wp-content\/uploads\/2018\/10\/CloacaCanaleComune.Inf3F.jpg 1920w, https:\/\/www.aimar.eu\/wp-content\/uploads\/2018\/10\/CloacaCanaleComune.Inf3F-300x201.jpg 300w, https:\/\/www.aimar.eu\/wp-content\/uploads\/2018\/10\/CloacaCanaleComune.Inf3F-768x514.jpg 768w, https:\/\/www.aimar.eu\/wp-content\/uploads\/2018\/10\/CloacaCanaleComune.Inf3F-1024x685.jpg 1024w, https:\/\/www.aimar.eu\/wp-content\/uploads\/2018\/10\/CloacaCanaleComune.Inf3F-580x388.jpg 580w, https:\/\/www.aimar.eu\/wp-content\/uploads\/2018\/10\/CloacaCanaleComune.Inf3F-860x576.jpg 860w, https:\/\/www.aimar.eu\/wp-content\/uploads\/2018\/10\/CloacaCanaleComune.Inf3F-1160x776.jpg 1160w\" sizes=\"auto, (max-width: 1920px) 100vw, 1920px\" \/><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><div id=\"cmsmasters_divider_apw9ldd58d\" class=\"cmsmasters_divider cmsmasters_divider_width_long cmsmasters_divider_pos_center\"><\/div>\n<p style=\"text-align: justify;\"><a id=\"Come si trattano le MAR\"><\/a><\/p>\n<h2 style=\"text-align: justify;\">Come si trattano le MAR<\/h2>\n<p style=\"text-align: justify;\">Le forme pi\u00f9 lievi sono corrette con un unico intervento: non \u00e8 necessaria una colostomia preliminare e la correzione chirurgica, mediante un intervento di anoplastica denominato &#8220;minimal PSARP&#8221; (Posterior Sagittal Ano-RectoPlasty), viene eseguita nei primi giorni di vita. La decisione se effettuare una correzione neonatale o di ritardarla ed eseguire una colostomia \u00e8 basata oltre che sul tipo di malformazione, anche sulla esperienza del singolo chirurgo. Operare in un unico stadio porta ad un beneficio potenziale del paziente, ma questo deve essere considerato in maniera attenta a seconda delle specifiche condizioni in cui si trova il neonato. Le indicazioni per una anoplastica effettuata alla nascita, sono, di solito, sia nei maschi, che nelle femmine, malformazioni anorettali con fistole perineali. In tutte le altre condizioni di seguito elencate una colostomia preliminare \u00e8 di solito il modo pi\u00f9 sicuro per intraprendere le varie fasi ricostruttive:<\/p>\n<h3 style=\"text-align: justify;\"><strong>Maschi:<\/strong><\/h3>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Colostomia: fistola uretrale rettobulbare, fistola uretrale rettoprostatica, fistola rettovescicale, ano imperforato senza fistola, atresia<\/li>\n<\/ul>\n<h3 style=\"text-align: justify;\"><strong>Femmine<\/strong><\/h3>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Colostomia: fistola rettovestibolare, ano imperforato senza fistola, cloaca persistente, atresia rettale, fistola<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">In questi ultimi casi, schematicamente il trattamento chirurgico si svolge in tre tempi :<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li>La colostomia (orifizio artificiale eseguito chirurgicamente) per consentire l\u2019evacuazione delle feci viene confezionata alla nascita; dopo questo intervento l\u2019impegno dei genitori \u00e8 diretto alla gestione della colostomia a domicilio.<\/li>\n<li>Ad un\u2019et\u00e0 variabile da 3 a 6 mesi, a seconda della esperienza dei singoli centri e salvo eccezioni, viene eseguito l\u2019intervento pi\u00f9 importante, volto ad abbassare il retto sino alla cute ricostruendo il pi\u00f9 accuratamente possibile il complesso sfinterico che garantisce la continenza delle feci (intervento di anorettoplastica \u2013 PSARP &#8220;classica&#8221;). La colostomia viene lasciata\u00a0 ancora aperta allo scopo di deviare le feci proteggendo in tal modo l\u2019intestino a valle nel periodo immediatamente successivo all\u2019intervento. Nel periodo postoperatorio ai genitori verr\u00e0 quindi richiesto di continuare nella gestione della colostomia, con le stesse modalit\u00e0 gi\u00e0 apprese ed applicate in precedenza, e di praticare anche a domicilio le calibrazioni anali iniziate in Ospedale subito dopo l\u2019intervento.<\/li>\n<li>1\/3 mesi dopo l\u2019intervento di anorettoplastica \u00e8 possibile praticare l\u2019ultimo intervento, la chiusura della colostomia e la ricostruzione della continuit\u00e0 dell\u2019intestino. Dopo questo intervento il bambino potr\u00e0 iniziare ad evacuare dall\u2019ano ricostruito. Quindi i genitori non dovranno pi\u00f9 preoccuparsi della gestione della colostomia ; il loro impegno verr\u00e0 comunque richiesto per continuare ancora per qualche tempo le calibrazioni anali cos\u00ec come praticate dopo l\u2019anorettoplastica.<\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">La cloaca rappresenta la forma pi\u00f9 grave di MAR: \u00e8 praticamente esclusiva del sesso femminile, e anch\u2019essa \u00e8 considerata uno spettro malformativo all\u2019interno delle malformazioni anorettali. Cos\u00ec come per le MAR la sua origine \u00e8 sconosciuta. Una cloaca persistente \u00e8 rappresentata dalla confluenza del retto, vagina e uretra in un singolo canale comune. La vagina e il retto condividono<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">una parete comune cos\u00ec come il tratto urinario e la vagina. Anch\u2019essa pu\u00f2 essere corretta mediante la tecnica di Pe\u00f1a indicata con la sigla PSARVUP (Posterior Sagittal AnoRecto Vagina Urethro Plasty). Lo scopo del trattamento include il raggiungimento del controllo intestinale e urinario cos\u00ec come delle funzioni sessuali. Le cloache hanno un\u2019incidenza di 1 ogni 20.000 bambine nate. Recentemente, lo stesso Dott. A. Pe\u00f1a ha sviluppato una modifica tecnica all\u2019intervento correttivo, denominata Total Urogenital Mobilization. Questa ne \u00e8 sostanzialmente una semplificazione applicabile alle forme pi\u00f9 semplici di cloaca, che richiedono una ricostruzione anatomica pi\u00f9 limitata.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Alla nascita \u00e8 naturalmente obbligatoria la colostomia (talvolta pu\u00f2 essere necessaria anche una vaginostomia e\/o una derivazione urinaria esterna); un\u2019attenta analisi dell\u2019addome pu\u00f2 anche rivelare una massa addominale che pu\u00f2 rappresentare una vagina distesa (idrocolpo)<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">L\u2019estrofia della cloaca rappresenta la forma pi\u00f9 grave di cloaca. La sua incidenza \u00e8 di 1 ogni 100.000 nati, alla malformazione cloacale si associa un importante difetto della parete addominale (omfalocele). Spesso sono presenti due mezze vesciche.<\/p>\n<h2 style=\"text-align: justify;\"><a id=\"La colostomia\"><\/a><\/h2>\n<h2 style=\"text-align: justify;\">La colostomia<\/h2>\n<p style=\"text-align: justify;\">Una stomia \u00e8 un orifizio artificiale, creato chirurgicamente, che serve a mettere in comunicazione un segmento intestinale con la parete addominale. Nella colostomia l\u2019intestino che viene abboccato alla parete addominale \u00e8 il colon.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La consistenza di ci\u00f2 che viene eliminato da una colostomia pu\u00f2 variare a seconda della posizione della stomia stessa. Poich\u00e9 il colon assorbe acqua mentre le feci lo attraversano,<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">pi\u00f9 lungo \u00e8 il segmento di colon rimasto in sede a monte della colostomia, pi\u00f9 \u00e8 possibile che le feci siano solide e che la loro frequenza sia normale.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Le sue funzioni principali sono:<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>consentire al neonato di evacuare fino a che non venga eseguito l\u2019intervento definitivo<\/li>\n<li>eseguire studi radiografici con mezzo di contrasto per studiare la situazione anatomica<\/li>\n<li>evitare infezioni a carico dell&#8217;apparato urinario nei casi in cui siano presenti fistole<\/li>\n<li>preparare l&#8217;intestino prima dell&#8217;intervento con clisteri di<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fra le principali caratteristiche delle stomie ricordiamo che :<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>Una stomia, deve essere considerata e trattata a tutti gli effetti come un ano: pu\u00f2 essere bagnata, lavata\u00a0 con acqua\u00a0\u00a0 e sapone, pu\u00f2 servire\u00a0 per\u00a0 \u00a0eseguire clisteri evacuativi<\/li>\n<li>La stomia <em>non \u00e8 dotata di sensibilit\u00e0 <\/em>, quindi non pu\u00f2 in alcun modo essere fonte di dolore per il<\/li>\n<li>L&#8217;applicazione della placca e dei sacchetti pu\u00f2 generare un modesto sanguinamento dai margini della stomia, che <em>non deve per\u00f2 in alcun modo impensierire il bambino,<\/em><\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">La principale complicazione di una stomia \u00e8 costituita dalla dermatite.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Nei bambini nati con mar una colostomia con due stomi separati \u00e8 la colostomia ideale. I vantaggi di queste colostomie sono le seguenti:<\/p>\n<ol style=\"text-align: justify;\">\n<li>i due stoma separati prevengono il passaggio di feci dall\u2019intestino prossimale a quello distale il che evita l\u2019occlusione da feci dell\u2019intestino distale e infezioni al tratto urinario<\/li>\n<li>una bassa incidenza di prolassi. Lo stoma distale potrebbe prolassare perch\u00e9 si trova nella parte mobile del colon; per questo motivo lo esso dovrebbe essere intenzionalmente piccolo in modo da evitare questa complicazione e per essere utilizzato solo per le irrigazioni e gli studi radiologici<\/li>\n<li>E\u2019 pi\u00f9 semplice effettuare un cologramma distale<\/li>\n<li>E\u2019 pi\u00f9 semplice effettuare l\u2019abbassamento del colon verso il perineo durante l\u2019operazione ricostruttiva di pull-through Colostomia ideale per neonati con malformazioni anorettali<\/li>\n<\/ol>\n<p style=\"text-align: justify;\">Convivere con una colostomia<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><a href=\"https:\/\/www.aimar.eu\/wp-content\/uploads\/2018\/10\/ColonoscopiaIdeale.jpg\" target=\"_blank\" rel=\"noopener\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" class=\"alignnone wp-image-18436 size-full\" src=\"https:\/\/www.aimar.eu\/wp-content\/uploads\/2018\/10\/ColonoscopiaIdeale.jpg\" alt=\"\" width=\"1920\" height=\"1286\" srcset=\"https:\/\/www.aimar.eu\/wp-content\/uploads\/2018\/10\/ColonoscopiaIdeale.jpg 1920w, https:\/\/www.aimar.eu\/wp-content\/uploads\/2018\/10\/ColonoscopiaIdeale-300x201.jpg 300w, https:\/\/www.aimar.eu\/wp-content\/uploads\/2018\/10\/ColonoscopiaIdeale-768x514.jpg 768w, https:\/\/www.aimar.eu\/wp-content\/uploads\/2018\/10\/ColonoscopiaIdeale-1024x686.jpg 1024w, https:\/\/www.aimar.eu\/wp-content\/uploads\/2018\/10\/ColonoscopiaIdeale-580x388.jpg 580w, https:\/\/www.aimar.eu\/wp-content\/uploads\/2018\/10\/ColonoscopiaIdeale-860x576.jpg 860w, https:\/\/www.aimar.eu\/wp-content\/uploads\/2018\/10\/ColonoscopiaIdeale-1160x777.jpg 1160w\" sizes=\"auto, (max-width: 1920px) 100vw, 1920px\" \/><\/a><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Una colostomia in un bambino \u00e8 evento che coinvolge tutta la famiglia. I genitori si trovano improvvisamente a doversi confrontare con situazioni a cui sono assolutamente impreparati : non solo si trovano obbligati ad acquisire nozioni e competenze che consentano loro di far fronte alle nuove responsabilit\u00e0, ma devono farlo in presenza di una non piccola dose di ansia e di paure per il futuro del proprio figlio. Inoltre, \u00e8 spesso presente nei genitori di bambini con difetti congeniti un senso di colpa per aver generato un bambino &#8220;imperfetto&#8221;.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">E\u2019 essenziale a questo proposito ricordare che nelle MAR la colostomia \u00e8 temporanea , e solitamente verr\u00e0 chiusa quando il bambino \u00e8 ancora molto piccolo ; non soffrir\u00e0 quindi particolarmente per tutti gli inconvenienti che il convivere a lungo o per sempre con una colostomia comporta.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Si deve tuttavia ricordare che, seppur molto raramente , per le pi\u00f9 svariate ragioni (diagnosi poste tardivamente, problemi di incontinenza, insorte complicanze) in alcuni casi la chiusura della colostomia dovr\u00e0 essere procrastinata nel tempo, quando il bambino \u00e8 gi\u00e0 un po\u2019 pi\u00f9 grande: intuibilmente in questi casi la presenza di una colostomia comporta problemi di gestione e di relazione ben pi\u00f9 complessi che in un lattante.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La possibilit\u00e0 di avvalersi di colloqui psicologici di sostegno per elaborare al meglio la condizione del bambino e per non affrontare da soli questo problema, pu\u00f2 essere utile per i genitori.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La dieta del bambino colostomizzato<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Una normale crescita in peso ed altezza \u00e8 il parametro principale per verificare lo stato di salute di ogni bambino : a maggior ragione nel caso di bambini affetti da MAR. La crescita del proprio bambino rappresenta un&#8217;ansia costante, spesso ingiustificata, per quasi tutti i genitori, ma diventa una preoccupazione dominante se il bambino \u00e8 portatore di una colostomia<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La dieta di un bambino portatore di colostomia \u00e8 sostanzialmente simile a quella di un coetaneo sano : si deve quindi seguire lo schema dietetico fisiologico, che prevede l\u2019allattamento materno, se ve ne sono le condizioni, o artificiale.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La chiusura della colostomia<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Generalmente la chiusura della colostomia avviene da 1 a 3 mesi dopo l&#8217;intervento di ricostruzione.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Dopo la chiusura della colostomia il bambino non potr\u00e0 iniziare subito ad alimentarsi normalmente \u00e8 necessario che prima avvenga la cosiddetta &#8221; ricanalizzazione &#8221; dell\u2019intestino, cio\u00e8 che l\u2019intestino, manipolato dal chirurgo, riprenda la propria attivit\u00e0 e ritorni in grado di spingere verso l\u2019esterno il proprio contenuto. Di norma il bambino comincer\u00e0 ad emettere aria dopo circa 48 ore dall&#8217;intervento, ed in seguito feci inizialmente verdastre mucose liquide in piccole quantit\u00e0.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">L\u2019alimentazione dopo la chiusura della colostomia dovr\u00e0 essere mirata ad ottenere un\u2019eliminazione di feci n\u00e9 troppo compatte (il che potrebbe determinare dolore all\u2019ano appena ricostruito) n\u00e9\u00a0 troppo liquide. E\u2019 quest\u2019ultima l\u2019evenienza pi\u00f9 comune, che pu\u00f2 determinare dermatiti od arrossamenti cutanei. Fortunatamente si tratta di fenomeni transitori: dopo pochi giorni o poche settimane il numero di scariche quotidiane diminuisce, le feci diventano pi\u00f9 solide e di conseguenza anche l\u2019irritazione cutanea tende spontaneamente a scomparire.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><a id=\"L\u2019intervento di anorettoplastica\"><\/a><\/p>\n<h2 style=\"text-align: justify;\">L\u2019intervento di anorettoplastica<\/h2>\n<p style=\"text-align: justify;\">Questo intervento, il pi\u00f9 delicato ed importante nel trattamento chirurgico di una MAR, ha lo scopo di correggerla ricostruendo un canale anorettale dotato di una continenza quanto pi\u00f9 possibile fisiologica, affinch\u00e9 il bambino possa condurre una vita del tutto normale.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Fra le diverse tecniche nel tempo proposte quella attualmente pi\u00f9 praticata e che sembra offrire i migliori risultati \u00e8 l\u2019intervento di anorettoplastica sagittale posteriore (Posterior Sagittal Ano Recto Plasty o PSARP ) ideato dal Dr. Alberto Pe\u00f1a negli anni \u201880.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-18437\" src=\"https:\/\/www.aimar.eu\/wp-content\/uploads\/2018\/10\/100-0005_IMG.jpg\" alt=\"\" width=\"640\" height=\"480\" srcset=\"https:\/\/www.aimar.eu\/wp-content\/uploads\/2018\/10\/100-0005_IMG.jpg 640w, https:\/\/www.aimar.eu\/wp-content\/uploads\/2018\/10\/100-0005_IMG-300x225.jpg 300w, https:\/\/www.aimar.eu\/wp-content\/uploads\/2018\/10\/100-0005_IMG-580x435.jpg 580w\" sizes=\"auto, (max-width: 640px) 100vw, 640px\" \/><\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La PSARP viene praticata posizionando il bambino a faccia in gi\u00f9 sul letto operatorio, con le natiche sollevate ed aperte; il solco fra le natiche viene aperto chirurgicamente, mantenendosi esattamente al centro dove esiste una naturale divisione di muscoli e nervi; l\u2019estremit\u00e0 del colon viene raggiunta e mobilizzata; eventuali fistole vengono identificate e chiuse; il colon viene abbassato fino all\u2019apertura anale e posizionato al centro del complesso muscolare, che garantisce\u00a0 la continenza delle feci; l\u2019ano viene ricostruito e l\u2019incisione nel solco anale accuratamente suturata. La difficolt\u00e0 e la durata previste per un simile intervento sono proporzionali alla gravit\u00e0 della MAR, cio\u00e8 alla distanza che separa il colon a fondo cieco dalla cute del perineo; nei casi pi\u00f9 gravi (circa il 10% del totale) \u00e8 necessario aprire anche l\u2019addome del paziente per mobilizzare estesamente l\u2019intestino da abbassare.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Anche per le malformazioni anorettali femminili, eccezion fatta per le cloache (circa il 30%) l\u2019operazione viene eseguita con l\u2019approccio sagittale posteriore.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">In un 30% delle cloache persistenti il retto o la vagina sono posizionati talmente in alto che \u00e8 richiesto anche l\u2019approccio addominale.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Il periodo postoperatorio<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Se non vi \u00e8 stato un approccio addominale, nel giorno successivo all&#8217;intervento, il paziente rimarr\u00e0 a digiuno, sostenuto da un&#8217;infusione endovenosa; dal secondo giorno potr\u00e0 iniziare nuovamente ad alimentarsi, prima con una dieta idrica (acqua, t\u00e8 e camomilla) e poi con la dieta assunta prima dell\u2019intervento. Ovviamente il digiuno ed il decorso post-operatorio saranno pi\u00f9 prolungati in caso di accesso addominale. Prima di tornare a casa ai genitori verranno fornite alcune indicazioni e consigli utili per condurre una vita serena una volta lontani dall&#8217;ospedale. Le indicazioni fornite riguardano in particolare le calibrazioni anali , che devono essere eseguite quotidianamente secondo quanto consigliato alla dimissione.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><a id=\"Prognosi funzionale\"><\/a><\/p>\n<h2 style=\"text-align: justify;\">Prognosi funzionale<\/h2>\n<p style=\"text-align: justify;\">Circa il 75% di tutti i pazienti con malformazioni anorettali ha un\u2019evacuazione spontanea. Circa la met\u00e0 di questi, sporca occasionalmente le mutande (soiling). Questi episodi di soiling sono di solito collegati ad una stitichezza (stipsi) e si possono risolvere quando questo problema viene trattato in maniera adeguata, per cui approssimativamente il 40% di tutti i pazienti ha un\u2019evacuazione spontanea e non presenta problemi di soiling.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">I pazienti che hanno un buon controllo intestinale possono comunque avere degli episodi sporadici di incontinenza fecale, specialmente quando hanno episodi di diarrea acuta. Alcuni dei 25% di tutti i pazienti presentano dei problemi di incontinenza fecale e devono quindi seguire una gestione intestinale in modo da rimanere puliti.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Negli ultimi anni, abbiamo imparato molto sui fattori che possono essere utili per predire la prognosi funzionale di questi bambini. Questa conoscenza deriva da un esame dettagliato di un gran numero di pazienti. Adesso possiamo predire in maniera pi\u00f9 accurata la prognosi funzionale del bambino in modo da informare i genitori in maniera pi\u00f9 realistica sulla possibilit\u00e0 che loro figlio\/a abbia il controllo intestinale.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Questo evita un grande senso di frustrazione in futuro per tutte le parti coinvolte. E\u2019 assolutamente obbligatorio stabilire la prognosi funzionale per ogni paziente al pi\u00f9 presto in modo da evitare di creare false aspettative nei genitori. Siccome abbiamo a che fare con uno spettro di malformazioni, dobbiamo aspettarci uno spettro di risultati.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Un gran numero di pazienti che sono state operate di cloaca necessitano il cateterismo intermittente per poter svuotare la vescica. Questo succede nel 69% delle pazienti con una cloaca alta, definita cos\u00ec per avere un canale comune maggiore di 3 cm, e il 20% delle pazienti con una cloaca bassa, definita in questo modo perch\u00e9 presenta un canale comune inferiore a 3 cm. Il collo della vescica nella maggior parte delle pazienti \u00e8 funzionante e queste pazienti rimangono completamente asciutte con un cateterismo intermittente<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><a id=\"Calibrazioni anali\"><\/a><\/p>\n<h2 style=\"text-align: justify;\">Le calibrazioni anali<\/h2>\n<p style=\"text-align: justify;\">Il trattamento postoperatorio dei bambini operati per MAR prevede un programma di dilatazioni anali secondo uno schema ben codificato. Va precisato che lo scopo delle calibrazioni non \u00e8 quello di dilatare l\u2019orifizio anale, ma di impedirne il restringimento, inevitabile altrimenti, considerato che presente una sutura circolare (il neo-ano) all\u2019interno di un meccanismo sfinterico (quindi muscolare), destinata inevitabilmente a stringersi in assenza di passaggio di feci (per la presenza della colostomia).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La calibrazione dell&#8217;ano \u00e8 una procedura semplice che deve essere eseguita dai genitori dopo che sono stati istruiti dal medico, prima della dimissione del bambino dall&#8217;ospedale. Si esegue con uno strumento metallico o di plastica, chiamato dilatatore di Hegar , che viene introdotto nel retto attraverso l&#8217;ano. Questa manovra si esegue pi\u00f9 facilmente con il bambino in posizione supina e le gambe flesse sull&#8217;addome. Per facilitare l&#8217;introduzione dello strumento \u00e8 indispensabile spalmare abbondantemente sul dilatatore una pomata lubrificante.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La calibratura viene eseguita utilizzando dilatatori di calibro crescente. L\u2019ultimo dilatatore verr\u00e0 lasciato dentro l\u2019ano per alcuni minuti.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Programma di calibrazione:<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" class=\"alignnone size-full wp-image-18439\" src=\"https:\/\/www.aimar.eu\/wp-content\/uploads\/2018\/10\/DilatazioniAnali.jpg\" alt=\"\" width=\"1920\" height=\"1286\" srcset=\"https:\/\/www.aimar.eu\/wp-content\/uploads\/2018\/10\/DilatazioniAnali.jpg 1920w, https:\/\/www.aimar.eu\/wp-content\/uploads\/2018\/10\/DilatazioniAnali-300x201.jpg 300w, https:\/\/www.aimar.eu\/wp-content\/uploads\/2018\/10\/DilatazioniAnali-768x514.jpg 768w, https:\/\/www.aimar.eu\/wp-content\/uploads\/2018\/10\/DilatazioniAnali-1024x686.jpg 1024w, https:\/\/www.aimar.eu\/wp-content\/uploads\/2018\/10\/DilatazioniAnali-580x388.jpg 580w, https:\/\/www.aimar.eu\/wp-content\/uploads\/2018\/10\/DilatazioniAnali-860x576.jpg 860w, https:\/\/www.aimar.eu\/wp-content\/uploads\/2018\/10\/DilatazioniAnali-1160x777.jpg 1160w\" sizes=\"auto, (max-width: 1920px) 100vw, 1920px\" \/><\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>a due settimane si esegue la prima calibrazione. Nel corso di tale seduta si insegner\u00e0 ai genitori come calibrare l\u2019ano, due volte al giorno;<\/li>\n<li>ogni settimana controllo ambulatoriale ed aumento di calibro (il genitore deve effettuare la calibrazione con il nuovo dilatatore sempre due volte al giorno);<\/li>\n<li>raggiunta la dimensione appropriata all&#8217;et\u00e0 (dopo 1-3 mesi ) si chiude la colostomia;<\/li>\n<li>dopo la chiusura della colostomia occorre continuare le calibrazioni, fino a quando lo strumento passer\u00e0 facilmente. In genere questo avviene dopo tre o quattro settimane dopo avere raggiunto il calibro desiderato. Quindi si pu\u00f2 iniziare a ridurre la frequenza delle dilatazioni, secondo il seguente programma di mantenimento:<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">Programma di mantenimento<\/p>\n<ul style=\"text-align: justify;\">\n<li>una volta al giorno per un mese<\/li>\n<li>una volta al giorno a giorni alterni<\/li>\n<li>una volta ogni tre giorni per un mese<\/li>\n<li>due volte la settimana per un mese<\/li>\n<li>una volta alla settimana per un mese<\/li>\n<li>una volta al mese per tre mesi<\/li>\n<\/ul>\n<p style=\"text-align: justify;\">La dimensione del dilatatore che occorre raggiungere varia in rapporto all&#8217;et\u00e0:<\/p>\n<table>\n<tbody>\n<tr>\n<td width=\"145\">et\u00e0<\/p>\n<p>da 1 a 4 mesi<\/td>\n<td width=\"239\">dimensioni del dilatatore (n.)<\/p>\n<p>12<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"145\">da 4 a 8 mesi<\/td>\n<td width=\"239\">13<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"145\">da 8 a 12 mesi<\/td>\n<td width=\"239\">14<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"145\">da 1 a 3 anni<\/td>\n<td width=\"239\">15<\/td>\n<\/tr>\n<tr>\n<td width=\"145\">da 3 a 12 anni<\/td>\n<td width=\"239\">16<\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n<p style=\"text-align: justify;\">Va precisato che questa manovra, se ben eseguita, non \u00e8 assolutamente dolorosa e pertanto ben tollerata dal bambino. Salvi casi eccezionali non \u00e8 richiesta eseguirla in anestesia<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><a id=\"Possibili problemi correlati alle MAR\"><\/a><\/p>\n<h2 style=\"text-align: justify;\">Possibili problemi correlati alle MAR<\/h2>\n<p style=\"text-align: justify;\">Disturbi urinari<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Le malformazioni dell\u2019apparato urinario sono le pi\u00f9 frequentemente associate alle MAR essendo presenti circa nel 45% dei casi. In linea generale, pi\u00f9 grave \u00e8 la forma di MAR, pi\u00f9 alta \u00e8 l\u2019incidenza delle malformazioni urinarie associate.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Possono essere presenti anomalie nel numero e nella posizione dei reni (esempio, mancanza di un rene \u2013 agenesia renale \u2013 o rene posizionato in sede diversa dal normale \u2013 ectopia renale) e anomalie pi\u00f9 squisitamente interessanti l\u2019apparato urinario come il reflusso vescica-ureterale (risalita di urina dalla vescica verso il rene) o l\u2019idronefrosi (ostacolo al deflusso di urina dal rene verso la vescica).<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Entrambe queste condizioni possono essere responsabili di episodi infettivi che complicano il decorso della MAR. Le gi\u00e0 citate malformazioni del sacro e del midollo spinale possono, a loro volta, avere ripercussioni sul controllo della minzione che pu\u00f2 rendersi evidente verso i 3 anni di vita sotto forma di incapacit\u00e0 a riempire o a svotare adeguatamente la vescica, producendo di fatto una incontinenza urinaria, a carattere sostanzialmente neurologico.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">In ogni neonato con MAR \u00e8 consigliabile, quindi, eseguire uno screening per le anomalie genitourinarie mediante ecografia renale, cistouretrografia minzionale, radiografia del rachide, ecografia midollare, e in caso di risultati patologici, procedere ad uno studio con risonanza magnetica.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La diagnosi di incontinenza urinaria richieder\u00e0 un approccio appropriato e specifico per ogni paziente, comprendente, a seconda della gravit\u00e0, l&#8217;impiego di farmaci attivi sulla muscolatura vescicale o il cateterismo intermittente.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Vi sono inoltre bambini in cui, fortunatamente, il disturbo appare pi\u00f9 sfumato e diviene evidente di solito tra i 4 e i 5 anni con una difficolt\u00e0 ad acquisire un perfetto controllo della minzione.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">In questi casi \u00e8 necessario eseguire indagini urodinamiche in grado di evidenziare alterazioni della contrazione vescicale curabili con terapia farmacologica.<\/p>\n<h3 style=\"text-align: justify;\">Stipsi e diarrea<\/h3>\n<p style=\"text-align: justify;\">La stipsi nei bambini operati per MAR \u00e8 un problema quasi costantemente presente in forma pi\u00f9 o meno grave.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">In questi pazienti, una dieta che preveda l&#8217;introduzione routinaria di fibre \u00e8 fondamentale nel prevenire la formazione di feci dure che rendono l&#8217;evacuazione pi\u00f9 difficoltosa o addirittura dolorosa. Allo stesso scopo pu\u00f2 essere utile la somministrazione, nei periodi pi\u00f9 problematici, di lassativi non irritanti, come i preparati a base di lattulosio o l&#8217;olio di vaselina.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">In pazienti affetti da notevole ritenzione fecale, con presenza di fecalomi, \u00e8 necessario effettuare dei clisteri, all&#8217;inizio anche due volte al giorno fino alla rimozione completa dell&#8217;ingombro fecale: in casi estremi si pu\u00f2 presentare la necessit\u00e0 della &#8220;rottura &#8221; ed asportazione del fecaloma in regime di ricovero. Risolto il problema acuto, il paziente pu\u00f2 poi essere trattato a domicilio dopo aver approntato con i genitori un programma di clisteri che dovranno dapprima essere effettuati quotidianamente e poi dilazionati nel tempo.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Quando si parla di &#8220;diarrea&#8221; nei pazienti operati per MAR, innanzitutto \u00e8 compito del medico verificare se si tratti di vera diarrea, di incontinenza fecale o di &#8220;pseudoincontinenza da stipsi &#8220;.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">L&#8217;evenienza pi\u00f9 comune \u00e8 il bimbo che sporca le mutandine numerose volte al giorno o che presenta frequenti e piccole evacuazioni indesiderate: il problema, in tali casi, non si tratta di diarrea ma di incontinenza fecale legata alla anomalia sfinteriale insita nella malformazione, cui spesso \u00e8 associata una cronica ritenzione di feci nella ampolla rettale, che vengono &#8220;perse&#8221; all&#8217;esterno quasi per rigurgito.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">In questi casi il trattamento con clisteri, anche quotidiani, consente di mantenere costantemente vuoti il neo retto e l&#8217;ultimo tratto di colon, in modo che durante il giorno, mentre il bambino gioca o compie qualsiasi tipo di sforzo che aumenti la pressione addominale, possa rimanere pulito, senza bisogno di pannolini o frequenti cambi di mutandine.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\"><a id=\"Conclusioni\"><\/a><\/p>\n<h2 style=\"text-align: justify;\">Conclusioni<\/h2>\n<p style=\"text-align: justify;\">Il ruolo dei genitori \u00e8 di gran lunga il pi\u00f9 importante fra quello di tutte le persone coinvolte nel trattamento di una MAR e con voi impegnate a dare al vostro bambino le migliori possibilit\u00e0 di guarigione. Saranno infatti i genitori a prestare al bambino le cure pi\u00f9 significative negli anni pi\u00f9 importanti del suo sviluppo ; questo impegno sar\u00e0 tanto pi\u00f9 facile quanto pi\u00f9 accuratamente sar\u00e0 conosciuta la malformazione che ha colpito vostro figlio ed i modi per correggerla.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Non bisogna sentirsi in imbarazzo a porre qualsiasi domanda, a proporre nuove idee o a fare qualsiasi cosa che possa servire ad aiutare voi e vostro figlio. La possibilit\u00e0 di consultare uno psicologo per prevenire disagi psicologici nel bambino, comprendere meglio ci\u00f2 che egli vive a livello affettivo ed essere aiutati a trovare la strada migliore per attenuare dubbi e paure in relazione agli aspetti psico-educativi potrebbe essere di non trascurabile aiuto.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">Uno degli scopi fondamentali dell\u2019AIMAR \u00e8 proprio quello di favorire l\u2019incontro fra tutte le persone &#8211; genitori, medici, infermieri &#8211; in qualunque modo coinvolte nel trattamento di un bambino affetto da MAR.<\/p>\n<p style=\"text-align: justify;\">La strada \u00e8 lunga e piena di difficolt\u00e0 ; spesso si far\u00e0 sentire la tentazione di abbandonare tutto e lasciarsi andare. Per il bene soprattutto del bambino bisogna resistere a questa tentazione e tenere duro: molte persone hanno gi\u00e0 percorso la stessa strada, e sono pronte ad aiutare, a consigliare, a camminare ancora lungo una via cos\u00ec dura e difficile, ma che \u00e8 necessario percorrere per poter garantire al bambino una vita normale, attiva e felice.<\/p>\n<\/div>\n<\/div><\/div>\n<div id=\"cmsmasters_column_w6adhj1je\" class=\"cmsmasters_column one_third\">\n<div class=\"cmsmasters_column_inner\">\n<div class=\"cmsmasters_sidebar sidebar_layout_11\"><aside id=\"nav_menu-13\" class=\"widget widget_nav_menu\"><div class=\"menu-lato-1-navigation-container\"><ul id=\"menu-lato-1-navigation\" class=\"menu\"><li id=\"menu-item-20313\" class=\"menu-item menu-item-type-post_type menu-item-object-page menu-item-20313\"><a href=\"https:\/\/www.aimar.eu\/en\/aimar-chi-siamo\/\" data-ps2id-api=\"true\">Chi siamo<\/a><\/li>\n<li id=\"menu-item-18132\" class=\"menu-item menu-item-type-post_type 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href=\"https:\/\/www.aimar.eu\/en\/elezioni-un-registro-ad-hoc-per-i-caregiver\/\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" width=\"64\" height=\"64\" src=\"https:\/\/www.aimar.eu\/wp-content\/uploads\/2026\/10\/Caregiver-64x64.jpeg\" class=\"img-responsive wp-post-image\" alt=\"\" srcset=\"https:\/\/www.aimar.eu\/wp-content\/uploads\/2026\/10\/Caregiver-64x64.jpeg 64w, https:\/\/www.aimar.eu\/wp-content\/uploads\/2026\/10\/Caregiver-150x150.jpeg 150w, https:\/\/www.aimar.eu\/wp-content\/uploads\/2026\/10\/Caregiver-90x90.jpeg 90w\" sizes=\"auto, (max-width: 64px) 100vw, 64px\" \/><\/a><\/div><div class=\"media-body\"><h3 class=\"entry-title\"><a href=\"https:\/\/www.aimar.eu\/en\/elezioni-un-registro-ad-hoc-per-i-caregiver\/\">ELEZIONI: UN REGISTRO AD HOC PER I CAREGIVER<\/a><\/h3><div class=\"entry-meta small\"><span class=\"st-lp-time\">3:22 pm<\/span> <span clss=\"st-lp-date\">08 Oct 2026<\/span><\/div><\/div><\/div><div class=\"media\"><div class=\"pull-left\"><a href=\"https:\/\/www.aimar.eu\/en\/a-scuola-tutti-insieme-grazie-ministro-locatelli\/\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" width=\"64\" height=\"64\" src=\"https:\/\/www.aimar.eu\/wp-content\/uploads\/2026\/09\/Alessandra-Locatelli-Ministro-Disabilita-64x64.jpg\" class=\"img-responsive wp-post-image\" alt=\"\" srcset=\"https:\/\/www.aimar.eu\/wp-content\/uploads\/2026\/09\/Alessandra-Locatelli-Ministro-Disabilita-64x64.jpg 64w, https:\/\/www.aimar.eu\/wp-content\/uploads\/2026\/09\/Alessandra-Locatelli-Ministro-Disabilita-150x150.jpg 150w, https:\/\/www.aimar.eu\/wp-content\/uploads\/2026\/09\/Alessandra-Locatelli-Ministro-Disabilita-90x90.jpg 90w, https:\/\/www.aimar.eu\/wp-content\/uploads\/2026\/09\/Alessandra-Locatelli-Ministro-Disabilita-300x300.jpg 300w, https:\/\/www.aimar.eu\/wp-content\/uploads\/2026\/09\/Alessandra-Locatelli-Ministro-Disabilita-400x400.jpg 400w\" sizes=\"auto, (max-width: 64px) 100vw, 64px\" \/><\/a><\/div><div class=\"media-body\"><h3 class=\"entry-title\"><a href=\"https:\/\/www.aimar.eu\/en\/a-scuola-tutti-insieme-grazie-ministro-locatelli\/\">A SCUOLA TUTTI INSIEME GRAZIE MINISTRO LOCATELLI<\/a><\/h3><div class=\"entry-meta small\"><span class=\"st-lp-time\">6:21 pm<\/span> <span clss=\"st-lp-date\">18 Sep 2026<\/span><\/div><\/div><\/div><div class=\"media\"><div class=\"pull-left\"><a href=\"https:\/\/www.aimar.eu\/en\/la-scuola-e-non-la-famiglia-deve-garantire-assistenza-igienica-personale\/\"><img loading=\"lazy\" decoding=\"async\" width=\"64\" height=\"64\" src=\"https:\/\/www.aimar.eu\/wp-content\/uploads\/2026\/07\/La-scuola-e-non-la-famiglia-deve-garantire-assistenza-igienica-pdf.jpg\" class=\"img-responsive wp-post-image\" alt=\"\" \/><\/a><\/div><div class=\"media-body\"><h3 class=\"entry-title\"><a href=\"https:\/\/www.aimar.eu\/en\/la-scuola-e-non-la-famiglia-deve-garantire-assistenza-igienica-personale\/\">LA SCUOLA E NON LA FAMIGLIA DEVE GARANTIRE ASSISTENZA IGIENICA PERSONALE<\/a><\/h3><div class=\"entry-meta small\"><span class=\"st-lp-time\">1:01 pm<\/span> <span clss=\"st-lp-date\">29 Jul 2026<\/span><\/div><\/div><\/div><\/div><\/aside><div class=\"cl\"><\/div>\n<\/div>\n<\/div><\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<div class=\"cmsmasters_row_inner\">\n<div class=\"cmsmasters_row_margin\">\n<div id=\"cmsmasters_column_mesuheoz5e\" class=\"cmsmasters_column one_first\">\n<div class=\"cmsmasters_column_inner\">\n<div id=\"cmsmasters_divider_0vd7m9uv5c\" class=\"cmsmasters_divider cmsmasters_divider_width_long cmsmasters_divider_pos_center\"><\/div>\n<\/div><\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<\/div>\n<div id=\"cmsmasters_row_bb6an1v7c\" class=\"cmsmasters_row cmsmasters_color_scheme_default cmsmasters_row_top_default cmsmasters_row_bot_default cmsmasters_row_boxed\">\n<div class=\"cmsmasters_row_outer_parent\">\n<div class=\"cmsmasters_row_outer\">\n<div class=\"cmsmasters_row_inner\">\n<div class=\"cmsmasters_row_margin\">\n<div id=\"cmsmasters_column_y43nrsoz9\" 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