Cosa è la Vacterl?

di Paola Midrio
Primario – Chirurgia pediatrica Ospedale Ca’ Foncello – Treviso

Cos’è la Vacterl? Questa è una domanda che ci fate in ambulatorio, perché sentite questo nome particolare.
La Vacterl è un acronimo dato dalle iniziali di determinate parole ed è un’associazione di malformazioni quindi non è una sindrome, nel senso che non esiste il gene della Vacterl, ma è un assieme di malformazioni che è nota da più o meno 40 anni. Quarant’anni sono pochi da un certo punto di vista, ma sufficienti a far sì che sia gli studiosi clinici che i ricercatori abbiano affinato sempre di più gli aspetti di questa curiosa associazione di malformazioni.

Cioè cosa si è notato?
Inizialmente la Vacterl era Vater quindi riuniva queste cinque iniziali e negli ultimi 15-20 anni si è arricchita della C, cioè dal componente cardiaca, e della L che è componente delle braccia e gambe cioè degli arti.

Cosa si era notato negli anni?
Che in alcuni pazienti c’era un’associazione sempre più o meno ripetuta di determinate malformazioni. Quindi malformazioni vertebrali, ovvero la V, e non le malformazioni vascolari come qualcuno ogni tanto sostiene.
Poi la A che sta per ano-retto, TE sta per trachea-esofago perché una certa quota di bambini, che nel caso delle MAR rappresenta il 10%, nasce con l’atresia esofagea e fistola tracheoesofagea. In questi casi, dunque, sia l’inizio che la fine del tratto digerente sono malformati.

La R sta per anomalie renali, e negli anni si è capito che a questa combinazione di malformazioni spesso era presente anche quella componente cardiaca e, più raramente, quella degli arti, in particolare l’agenesia del pollice.
Per essere definiti pazienti con VACTERL, è necessario che siano presenti almeno 3 delle malformazioni che compongono questo acronimo. La maggior parte dei genetisti concorda su questo, anche se pochi ritengono sia sufficiente averne due.
La frequenza della VACTERL è difficile da stabilire, ma quello che è ben noto è che la componente anorettale è spesso presente. La MAR e la VACTERL in Italia sono riconosciute con due codici diversi di Malattia Rara.
Qual è la differenza? Con la certificazione VACTERL c’è molta più possibilità di introdurre terapie o presidi che non nel caso di certificazione per MAR.
Un’altra delle domande che ci vengono fatte: ma come mai non si sono viste prima della nascita tutta queste malformazioni? 

La diagnosi prenatale, per quanto accurata sia ed eseguita dalle mani migliori, ha dei limiti, ovvero è in grado di individuare fino al 50% delle malformazioni presenti, e purtroppo, in particolare l’inizio e la fine del tratto digerente sono mal visualizzabili o si ha il sospetto di malformazione solo nel terzo trimestre, quindi in un’epoca che, in Italia, non consente l’interruzione di gravidanza. La diagnosi prenatale individua bene le anomalie renali, cardiache e degli arti, ma molto dipende dal fatto che il feto sia nella posizione corretta e se la gravidanza è gemellare.

Ad esempio, se manca il pollice oppure un arto è differente dall’altro, è presente polidramnios (cioè eccessiva quantità di liquido amniotico, come nel caso dell’atresia esofagea) o un unico rene o arteria ombelicale singola, si può ipotizzare che il feto abbia una serie di malformazioni che molto probabilmente rientrano nella VACTERL, ma la certezza la si avrà solo alla nascita.

Le cause sono sconosciute e esistono pochissime indagini a livello genetico condotte soprattutto su modelli animali. Quello che si è capito è che questa associazione di malformazioni non è casuale perché le malformazioni sono quelle elencate dall’acronimo ma in maniera molto eterogenea, cioè significa che un paziente con malformazione ano-rettale può non avere null’altro, può avere la componente cardiaca, quella esofagea, quella renale in varie forme e tutta questa eterogeneità rientra nell’inquadramento vero e proprio della VACTERL. La VACTERL sembra sia uniformemente distribuita nel mondo e nelle diverse etnie. E’ stato recentemente pubblicato un importante lavoro multicentrico europeo, capitanato dai colleghi di Nijmegen in Olanda, che collaborano da anni nell’ARM-net. Hanno analizzato più 500 casi di VACTERL per identificare se esistono fattori di rischio materni che condizionano l’incidenza della VACTERL e hanno identificato questi.

○ la fecondazione artificiale vera e propria, cioè quella che ha queste sigle: FIVET, ICSI, GIFT,
○ la presenza del diabete nel pre-concepimento nella mamma
○ la gemellarità. E’ noto, infatti, che spesso solo uno dei gemelli ha le malformazioni e l’altro nulla.

Per quanto riguarda la familiarità, esiste per i parenti di 1° grado la possibilità che si ripetano alcune malformazioni che compongono la VACTERL, anche singolarmente. La prevalenza della VACTERL, invece, è difficile da stimare perché l’associazione e la gravità delle singole componenti è variabile.

Un autore ha pubblicato numerosi articoli sulla VACTERL e sostiene che ci sia stata, soprattutto in passato, una sovrastima di incidenza (ad es. per condizioni malformative di cui si è trovato poi il gene), che una sottostima, per la mancata segnalazione di alcune malformazioni che compongono la VACTERL (ad es. renali o vertebrali). Infine, come dicevo prima, non tutti i genetisti sono d’accordo sul numero e tipo di malformazioni necessarie per configurare il quadro della VACTERL.

Nel lavoro del gruppo olandese sono state distinte, nell’ambito della VACTERL, le cosiddette forme maggiori e minori. Il discorso diventa molto tecnico, ma serve a far capire quanto complesso e variegato sia il “mondo” della VACTERL. Gli studi clinici stanno proseguendo per correlare il fenotipo a possibili componenti genetiche.

Potete, quindi, capire che quando ci chiedete “ma mio figlio non può avere la Vacterl?”, sia difficile dirlo senza aver studiato i singoli organi e aver capito che entità di malformazione sia presente. Infatti malformazioni minori, quali la pervietà del dotto di Botallo, non rientra tra le malformazioni cardiache che compongono la C dell’acronimo. Pertanto, non è che non vogliamo certificare la VACTERL, ma non vogliamo neanche sovra-certificarla.

Vediamo, adesso, le singole componenti della VACTERL.
– La componente vertebrale è spesso presente e molto variabile. Possono esserci vertebre in più o in meno rispetto alla norma (= 33), ma il fatto di non avere il coccige rappresenta solo una malformazione “minore”. Oppure, possono essere presenti vertebre a “farfalla” che possono predisporre alla scoliosi, e tutti i tratti sono interessati dal tratto cervicale al sacro. Oltre all’anomalia di forma e numero di vertebre, esiste anche la scoliosi congenita.
Un quadro di scoliosi richiede, in genere, l’osservazione clinica da parte di uno specialista e/o la correzione con presidi non invasivi, ma, raramente, possono essere richiesti anche interventi chirurgici. Quindi, per quanto riguarda questa componente, esiste una grande variabilità. – La seconda componente è quella che conosciamo bene, ovvero l’ano-retto e questa è spesso presente nella VACTERL. Tutte le forme di malformazioni anorettali possono essere rappresentate, dalle piùsemplici alle più gravi.

– La terza componente è quella cardiaca, anche questa è piuttosto frequente nella VACTERL, come in altre associazioni di malformazioni (ad es. CHARGE che sta per C: Coloboma, H: cuore, A: Atresia Coane, R: Ritardo di crescita, G: Malformazioni genitali, E: Difetti uditivi). E anche in questo caso le forme così dette minori, cioè la pervietà del dotto arterioso, il forame ovale, un piccolo difetto interatriale per alcuni sono considerati nella VACTERL, per altri no. Le malformazioni più gravi come la tetralogia di Fallot, il cuore univentricolare, la trasposizione dei grossi vasi hanno, ovviamente, un peso diverso che non quelle minori.

– Un’altra malformazione che conosciamo bene è l’atresia dell’esofago con fistola. Significa che l’esofago è interrotto ed è presente una comunicazione tra esofago e trachea. Nella VACTERL è presente in circa la metà dei casi, ma, come dicevamo prima purtroppo è difficilmente sospettabile prima della nascita. L’associazione tra malformazione ano-rettale e fistola tracheo-esofagea riguarda il 10% dei casi, quindi ben 1 bambino su 10 ha la doppia malformazione dell’inizio e della fine del tratto gastrointestinale.

– La componente renale è spesso presente, poiché i reni sono due e sono sede di svariate forme di anomalie, come pure nella popolazione normale. I reni sono tra gli apparati più variabili in quanto a numero (possiamo avere un solo rene, difficilmente ne abbiamo più di due), forma e posizione (rene a ferro di cavallo, rene ectopico, crociato, ecc), possono essere strutturalmente alterati (reni displasici, grinzi, idronefrotici, ecc).

C’è, poi, la parte urinaria bassa e quindi ureterale, vescicale e genitale che può essere variamente alterata.

Quindi se si vuole rimanere nell’ambito dell’acronimo, si dovrebbero considerare solo i reni, ma, in realtà, la presenza di doppio distretto o l’ipospadia, possono rientrare nelle anomalie della VACTERL.

– Per finire la componente degli arti, (in inglese arti = limbs) e nella VACTERL corrisponde alla lettera L, che è meno presente e spesso è monolaterale, come, ad esempio, i pazienti nati senza il pollice. E anche in questo caso c’è gran variabilità di numero, forma, sede, bilateralità/monolateralità.